A coparticipação é definida como a “parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento[1]”.
A contratação do plano de saúde pode se dar i) com o custeio integral do valor do tratamento pela operadora, ou seja, sem a coparticipação do beneficiário, ou ii) sob o regime da coparticipação, em que o beneficiário participa do custeio do procedimento através de porcentagem ou valor fixo, que deve estar estipulado no contrato de forma clara e expressa, sob pena de acarretar falha no dever de informação.
Mesmo nos contratos de plano de saúde sem coparticipação, no caso de internação psiquiátrica, uma vez ultrapassado o limite de 30 dias anuais de internação, o artigo 19, II da Resolução Normativa ANS nº 465/2021[2] prevê a possibilidade de cobrança de coparticipação pela operadora.
Uma boa notícia para os beneficiários de plano de saúde sem coparticipação é que a Resolução Normativa ANS nº 469/2021[3] prevê a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para os casos de autismo infantil.
Com relação aos planos com previsão expressa de coparticipação, é possível analisar eventual abusividade do valor cobrado à tal título. A Resolução CONSU nº 8/98 estabelece em seu artigo 2º, inciso VII[4], que a coparticipação não pode caracterizar o financiamento integral do procedimento, ou mesmo fator restritivo ao acesso aos serviços. Em outras palavras, as operadoras não podem fixar o valor da coparticipação de forma abusiva, limitando indiretamente o tratamento ao beneficiário.
Ainda, caso não haja médico ou clínica especializada para determinado procedimento que o beneficiário necessite, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.
E caso a operadora não cumpra com tais obrigações e o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento em clínica não credenciada, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte, conforme disposto na Resolução Normativa ANS nº 268/2011[5].
E, uma vez que a operadora deverá ressarcir o valor integral do procedimento, não há que se falar na cobrança de coparticipação. Embora a Lei 9659/98, em seu artigo 12, VI[6], determine o reembolso nos limites das obrigações contratuais e em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, os Tribunais pátrios vêm entendendo que a operadora deve reembolsar integralmente o beneficiário em hipóteses que se revestirem de excepcionalidade, ou seja, quando não houver a existência de profissionais em rede credenciada, não se limitando somente aos casos de urgência ou emergência.
Por fim, com relação ao reembolso, existe a possibilidade de, mesmo apesar de a operadora dispor de profissional credenciado especializado para o tratamento, o beneficiário optar por profissional fora da rede credenciada.
A Resolução Normativa ANS nº 268/11 dispõe em seu artigo 9º, § 2º, que “para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente”. O valor do reembolso será o estabelecido contratualmente em tabela.
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