A IMPORTÂNCIA DO PRONTUÁRIO

O prontuário é documento de suma importância tanto para o médico como para o paciente. É nele que ficam registradas todas as informações do atendimento prestado ao paciente, tratando-se, pois, do seu histórico médico.

Em caso de processos cíveis, penais ou administrativos de responsabilidade médica, trata-se o prontuário da principal prova documental a ser analisada, sendo, muitas vezes, a única forma do médico comprovar a adoção de determinada conduta, e como esta se deu.

Compete à instituição de saúde e/ou ao médico o dever de guarda do prontuário, sendo que o mesmo deve estar disponível nos ambulatórios, nas enfermarias e nos  serviços  de  emergência  para  permitir  a  continuidade  do  tratamento  do  paciente  e documentar a atuação de cada profissional. Há ainda a possibilidade de o prontuário ser elaborado em meio eletrônico, conforme regulamentação própria do CFM.

Uma das obrigações impostas pelo CFM nos prontuários em papel é a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente. Este ponto requer especial atenção, pois pode ensejar a responsabilidade do profissional que o preencher.

Segundo as lições do Doutrinador Genival Veloso de França, a letra do médico, quando indecifrável, pode conduzir à reponsabilidade por negligência. Além disso, pode o médico desperdiçar uma prova de que adotou determinada conduta que o isentaria de responsabilidade em eventual ação civil por erro médico movida pelo paciente.

Ressalta-se também que deixar de elaborar prontuário legível é conduta tipificada como infração ética.

Ainda, nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.