PLANOS DE SAÚDE: É SANCIONADO PROJETO DE LEI QUE PREVÊ A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS QUE NÃO ESTEJAM PREVISTOS NO ROL DA ANS

O presidente Jair Bolsonaro (PL) sancionou nesta quarta-feira (21) o Projeto de Lei n° 2033/2022, segundo o qual as operadoras poderão ser obrigadas a cobrirem tratamentos que não constem no rol da ANS.

Referido Projeto altera a Lei dos Planos de Saúde para estabelecer hipóteses de cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da ANS, cujos requisitos são os seguintes:

- exista comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

- existam recomendações pela Conitec ou de, no mínimo, 1 órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Vale recordar que recentemente o STJ proferiu decisão declarando ser taxativo o rol de procedimentos da ANS, com a ressalva de que a taxatividade pode ser mitigada em alguns casos, desde que observados alguns requisitos (que são semelhantes aos do projeto de lei).

De qualquer forma, agora que o Projeto de Lei n° 2033/2022 foi sancionado, os requisitos para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS ficam claros, e sabemos que não serão cumulativos.

GOLPES DE COBRANÇA CONTRA FAMILARES DE PACIENTES

Tem ocorrido recentemente muitos golpes contra famílias de pacientes internados em hospitais.

Aproveitando a fragilidade emocional dos familiares que possuem algum ente querido internado, golpistas se passam por médicos ou funcionários do hospital na tentativa de conseguirem dinheiro, geralmente sob o pretexto de que se refere à determinado procedimento a ser realizado no paciente, ou algum medicamento, e enviam cobranças.

O Sindicatos dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo (SindHosp) alertou todos os hospitais privados sobre o conhecido golpe aplicado por estelionatários envolvendo pacientes internados.

De acordo com o SindHosp, “golpistas têm adentrado o sistema informativo de estabelecimentos de saúde e emitido cobranças às famílias com pacientes internados sobre a necessidade de cirurgias ou compra de medicamentos”.

Alguns hospitais estão distribuindo folhetos no momento da internação informando sobre possíveis golpes relacionados à instituição.

Essa medida auxilia na prevenção de casos, mas não é suficiente para afastar a reponsabilidade do hospital/clínica em casos de golpes, principalmente se o golpista tiver fornecido informações do paciente que apenas o estabelecimento de saúde tenha acesso, como dados pessoais e informações sobre o quadro de saúde.

Isso porque os dados do paciente são sigilosos, nos termos do Código de Ética Médica, cabendo à instituição de saúde a sua devida guarda, inclusive nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados.

ANS PUBLICA RESOLUÇÃO QUE ACABA COM O LIMITE DO NÚMERO DE CONSULTAS EM QUATRO MODALIDADES TERAPÊUTICAS

Recentemente tivemos uma boa notícia para os beneficiários: A ANS aprovou o fim da limitação do número de consultas para atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

A Resolução Normativa da ANS nº 541/2022[1] entrou em vigência no dia 01/08/2022, alterando o rol de procedimentos para excluir o limite de consultas nos atendimentos supracitados.

Com isso, serão excluídas as diretrizes de utilização para consultas e sessões com esses tipos de profissionais. O atendimento passará a considerar a prescrição do médico do paciente.

De acordo com a ANS, a medida vale para os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde (ou seja, que possua CID), como, por exemplo, paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia.

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[1] https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rn-n-541-de-11-de-julho-de-2022-414771275

A OPERADORA PODE COBRAR AVISO PRÉVIO EM RESCISÃO CONTRATUAL DE PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS?

Não, não pode!!

Quando falamos de planos de saúde coletivos empresariais, o aviso prévio é o prazo geralmente de 60 dias (ou de 2 mensalidades) exigido pela operadora para a rescisão do contrato pelo beneficiário.

As operadoras realizam essa prática embasada em uma Resolução Normativa da ANS, que previa em um de seus parágrafos que “os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias.”

Aqui é importante ressaltar que o objetivo da norma era conferir proteção aos beneficiários por certo tempo após o encerramento definitivo do plano, para que não ficassem desamparados. Ou seja, sua finalidade foi desvirtuada pelas operadoras, que começaram a utilizá-la em seu favor (passaram a obter benefícios desproporcionais em decorrência da relação contratual – manter o beneficiário por 2 meses no plano ou pagando mensalidade por esse período).

Posteriormente foi interposta Ação civil pública questionando a validade desse parágrafo, que foi declarado abusivo pelo Poder Judiciário.

Mesmo assim as operadoras continuam exigindo esse aviso prévio de 60 dias, ou mesmo o cumprimento de período de fidelidade de 12 meses, geralmente sob o argumento de que há previsão contratual nesse sentido.

Mas felizmente o Poder Judiciário tem reconhecido essa prática como abusiva, mesmo quando há tal previsão no contrato de adesão firmado com a operadora, decidindo à favor do beneficiário.

Portanto, fique atento. Se a operadora exigir o aviso prévio de 60 dias ou a permanência pelo período de fidelidade de 12 meses na rescisão de contrato coletivo empresarial, procure os seus direitos!

TEMA 1082/STJ – COMO FICA O BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO MÉDICO NO CASO DE RESCISÃO DA APÓLICE COLETIVA DE PLANO DE SAÚDE?

O Relator foi o Ministro Luis Felipe Salomão, mas dessa vez a tese fixada foi favorável ao beneficiário.

A questão submetida a julgamento no Tema 1082 do STJ é definir a possibilidade ou não de cancelamento unilateral - por iniciativa da operadora - de contrato de plano de saúde (ou seguro saúde) coletivo enquanto pendente tratamento médico de beneficiário acometido de doença grave.

A tese firmada no julgamento que ocorreu semana passada foi de que “a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”.

Este entendimento já vinha sendo aplicado há algum tempo pelo Tribunais Estaduais. Agora é aguardar a publicação do acórdão, para que possamos verificar mais detalhes sobre esse entendimento.

TRATAMENTO PARA AUTISMO É INCORPORADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS

 Recentemente o STJ proferiu decisão declarando ser taxativo o rol de procedimentos da ANS, trazendo insegurança jurídica para os beneficiários de planos de saúde.

Mas nessa semana a ANS decidiu pela incorporação expressa do tratamento para autismo no seu rol de procedimentos, por meio da publicação da Resolução Normativa nº 539/2022.

Consideramos que essa foi uma vitória importante, mas devemos ficar atentos aos reflexos dessa incorporação na prática.

Referida Resolução alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos da ANS, em seu § 4º do artigo 6º, que ficou com a seguinte redação:

“§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

STJ RECONHECE O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS COMO TAXATIVO

O STJ proferiu decisão declarando ser taxativo o rol de procedimentos da ANS.

Foi uma decisão lamentável, mas não se pode dizer que foi uma surpresa, já que a ANS e o STJ estão “orquestrando” esse posicionamento desde o ano passado.

Mas calma: isso não quer dizer que o beneficiário não terá direito a tratamento que se faça necessário para o seu tratamento, mas que não esteja previsto no rol da ANS.

Isso porque o julgado reconhece que a taxatividade do rol pode ser mitigada em alguns casos, ou seja, que excepcionalmente o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento desde que presentes alguns requisitos, como:

- não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol;

- haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidencias;

- haja recomendações de órgãos técnicos de renomes nacionais como CONITEC e NATJUS e estrangeiros.

É importante ressaltar que esse julgamento não se deu em sede de recurso repetitivo, mas é um precedente perigoso, que certamente irá aumentar o número de negativas de procedimentos por parte das operadoras de planos de saúde.

E para judicializar esses casos, caberá ao advogado caprichar ainda mais na instrução do processo, explorando as excepcionalidades contidas na decisão para que tenha boas chances de êxito.