O DIREITO DOS BENEFICIÁRIOS EM CASOS DE DESCREDENCIAMENTO DOS PRESTADORES DE SERVIÇO DAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE

Está ocorrendo com bastante frequência o descredenciamento de hospitais, clínicas, laboratórios e médicos da rede de famosas operadoras de planos de saúde.

Esta situação é regida pelo artigo 17 da Lei nº 9.656/98, que alcança “todo o universo de entidades e profissionais que tem em seu mister a prestação de assistência à saúde. Nesse desiderato, são os hospitais, laboratórios, clínicas, médicos, polos de diagnóstico, enfim toda a rede de estabelecimentos e profissionais próprios ou conveniados informados aos consumidores no momento da contratação”.[1]

Há alguns direitos dos beneficiários que devem ser destacados em tais situações.

De acordo com o referido dispositivo, é permitida a substituição desses prestadores de serviço por outro equivalente mediante comunicação aos consumidores e à ANS com 30 dias de antecedência.

Com relação as entidades hospitalares, o § 2º do artigo supracitado discorre que se a substituição ocorrer por vontade da operadora “durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico”.[2]

Ainda, a Resolução Normativa nº 365/2014 da ANS dispõe especificamente sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares.

A falta de observância pelas operadoras no processo de descredenciamento e substituição dos prestadores de serviço de sua rede pode ensejar ao beneficiário o reembolso integral do tratamento, e até mesmo indenização por danos morais.

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[1] Macedo, Daniel. Planos de Saúde e a Tutela Judicial de Direitos: Teoria e Prática (p. 54). Saraiva Jur. Edição do Kindle.

[2] http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm

O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS É TAXATIVO OU EXEMPLIFICATIVO?

Essa questão vem sendo debatida há algum tempo no STJ. A Terceira Turma tem entendido em seus julgados que o rol de procedimentos é exemplificativo. Já a Quarta Turma tem entendido que o rol é taxativo.

No final da semana passada foi publicada mais uma decisão proferida pela Terceira Turma, tendo como Relatora a Ministra Nancy Andrigui, defendendo o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é de natureza exemplificativa.

O processo julgado tem por objeto a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares, para tratamento de TEA. A Ministra ressalta que “a natureza do rol da ANS e meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde.”

A decisão supracitada é de grande importância aos beneficiários de planos de saúde, pois em muitos casos as operadoras negam determinado tratamento sob a alegação de que não estaria incluído no rol de procedimentos da ANS.

A PUBLICAÇÃO DA LEI Nº 14.307/2022 E AS ALTERAÇÕES NA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE – O QUE MUDA PARA OS BENEFICIÁRIOS

Na semana passada foi publicada a Lei nº 14.307/2022[1], que altera a Lei dos planos de saúde (Lei 9656/98)[2] para dispor sobre o processo de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar, tornando efetivas as normas anteriormente publicadas pela MP 1067/21 sobre a atualização do Rol da ANS.

Desde a sua publicação surgiram comentários de que esta Lei implicaria na taxatividade do Rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, o que não procede. Essa questão, sobre a natureza do Rol da ANS (se é exemplificativo ou taxativo), continua em discussão no STJ.

A Lei 14.307/22 apenas reafirma o poder da ANS em estabelecer quais procedimentos são de cobertura obrigatória pelos planos, função esta dada anteriormente pela Lei 9.961/00, que criou a ANS.

Esta nova Lei traz um ponto benéfico aos beneficiários, ao inserir o § 10º ao artigo 10º da Lei 9656/98, dispondo que “as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias”.

Com relação à incorporação dessas tecnologias, a ANS já se manifestou no sentido de que não será incorporado nada retroativo ao Rol, mas apenas daqui para frente. Entendemos que não cabe à ANS interpretar a aplicação temporal desse dispositivo, incumbência essa que deve ficar à cargo do Poder Judiciário.[3]

Por outro lado, um ponto que causa estranheza e que pode prejudicar alguns beneficiários está na inserção do § 6º à Lei 9656/98. De acordo com esse dispositivo, “as coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12 desta Lei são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades, observado o disposto no § 7º deste artigo”.

Estas coberturas dizem respeito a tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, e, de acordo com o novo § 6º estaria excluída a obrigatoriedade de fornecimento pelas operadoras de medicamentos off label para tratamento de câncer, o que o Poder Judiciário já vinha concedendo, desde que de forma justificada pelo médico assistente. Mais um ponto para observarmos como será interpretado pelo Poder Judiciário.

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[1] http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2022/Lei/L14307.htm

[2] http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm

[3] Pelo princípio da irretroatividade da norma, a lei nova passa a produzir efeitos imediatos e gerais. Assim, em regra, a nova lei não poderá atingir fatos pretéritos a sua vigência.

Entretanto o referido comando legal, prevê uma hipótese de exceção a referida regra (retroatividade da norma), desde que atendidos os seguintes requisitos:

- Expressa disposição nesse sentido

- Se esta retroatividade não violar o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido

Veja que o § 10º inserido na Lei 9656/98 não menciona a partir de que data a decisão de incorporação tenha sido publicada. Por tal motivo, a nosso ver, este dispositivo se refere a todas as tecnologias que já tenham sido publicadas. Do contrário, deveria o referido dispositivo mencionar especificamente a partir de qual data de publicação as tecnologias devem ser incorporadas.

Além disso, não há que se falar em violação ao ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido.