PLANOS DE SAÚDE – a discussão no STJ sobre a obrigação de custear tratamento não previsto no rol da ANS

                    O plano de saúde é obrigado a custear tratamento que, apesar de indicação médica, não está previsto no rol de procedimentos da ANS?

 Esta questão sempre gerou discussões no STJ. No dia 19/10/2020 a Terceira Turma prolatou acórdão sobre o tema, discorrendo que “a falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual”, por considerar este rol meramente exemplificativo (AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1876786 – SP).

Esse é o entendimento que a Terceira Turma do STJ vem sustentando há algum tempo, e vai no mesmo sentido da Súmula 102 do TJ/SP, que assim dispõe: 

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

 Ocorre que a Quarta Turma do STJ sustenta entendimento em sentido oposto. Alguns dias antes da decisão supracitada, prolatou acórdão discorrendo que o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS não pode ser caracterizado como exemplificativo, e que o procedimento fisioterápico pleiteado pela parte autora é tido como experimental, não constando no rol da referida autarquia (AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.497.534 – SP).

 Dentre outros argumentos, consta no acordão ser temerária a aplicação de antemão da Sumula 102 do TJ/SP, incompatível com o contraditório, a ampla defesa e com a natural imparcialidade que se espera do magistrado.

 Como vemos, a discussão no STJ sobre a obrigação ou não do plano de saúde em custear tratamento não previsto no rol da ANS permanece indefinida, ante os posicionamentos contrários adotados pela Terceira e pela Quarta Turma.

DO DEVER DE SIGILO E CONFIDENCIALIDADE

 O dever de sigilo e confidencialidade do médico no exercício de sua profissão é de tamanha importância que integra os Princípios Fundamentais do Código de Ética Médica (inciso XI).

Ao exercer o seu mister, é necessário ao médico conhecer detalhes sobre as condições de saúde e hábitos do seu paciente, para que possa dispor de dados suficientes que o conduzam a um diagnóstico mais preciso. Dessa forma, o dever de sigilo concede maior liberdade para que o paciente possa expor ao médico todas as nuances necessárias para que este possa trata-lo da melhor forma possível.

Existem, entretanto, algumas exceções com relação ao dever de sigilo. Uma delas diz respeito às doenças de notificação compulsória (Lei nº 6.259/75).

O Código de Ética Médica dispões sobre o sigilo profissional em outros dispositivos, vedando a adoção de uma série de condutas pelo médico, a saber (artigos 73 a 79):

- revelar fato de que tenha conhecimento em decorrência do exercício de sua profissão, mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecido;

- revelar sigilo profissional relacionado a menor de idade, desde que estes tenham capacidade de discernimento, inclusive a seus pais ou representantes legais, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente;

- fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir pacientes ou imagens que os tornem reconhecíveis em anúncios profissionais ou na divulgação de assuntos médicos em meios de comunicação em geral, mesmo com  autorização do paciente;

- deixar de guardar sigilo na cobrança de honorários, tanto judicialmente como extrajudicialmente;

- revelar informações confidenciais obtidas quando do exame médico de trabalhadores, inclusive por exigência dos dirigentes de empresas ou de instituições, salvo se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade;

- prestar informações a empresas seguradoras sobre as circunstâncias da morte do paciente sob seus cuidados, além das contidas na declaração de óbito;

- não orientar alunos a auxiliares sobre o respeito a este sigilo.

Deve-se ressaltar que o dever de sigilo também se aplica a médicos peritos e auditores.