TRATAMENTO PARA AUTISMO É INCORPORADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS

 Recentemente o STJ proferiu decisão declarando ser taxativo o rol de procedimentos da ANS, trazendo insegurança jurídica para os beneficiários de planos de saúde.

Mas nessa semana a ANS decidiu pela incorporação expressa do tratamento para autismo no seu rol de procedimentos, por meio da publicação da Resolução Normativa nº 539/2022.

Consideramos que essa foi uma vitória importante, mas devemos ficar atentos aos reflexos dessa incorporação na prática.

Referida Resolução alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos da ANS, em seu § 4º do artigo 6º, que ficou com a seguinte redação:

“§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

STJ RECONHECE O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS COMO TAXATIVO

O STJ proferiu decisão declarando ser taxativo o rol de procedimentos da ANS.

Foi uma decisão lamentável, mas não se pode dizer que foi uma surpresa, já que a ANS e o STJ estão “orquestrando” esse posicionamento desde o ano passado.

Mas calma: isso não quer dizer que o beneficiário não terá direito a tratamento que se faça necessário para o seu tratamento, mas que não esteja previsto no rol da ANS.

Isso porque o julgado reconhece que a taxatividade do rol pode ser mitigada em alguns casos, ou seja, que excepcionalmente o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento desde que presentes alguns requisitos, como:

- não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol;

- haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidencias;

- haja recomendações de órgãos técnicos de renomes nacionais como CONITEC e NATJUS e estrangeiros.

É importante ressaltar que esse julgamento não se deu em sede de recurso repetitivo, mas é um precedente perigoso, que certamente irá aumentar o número de negativas de procedimentos por parte das operadoras de planos de saúde.

E para judicializar esses casos, caberá ao advogado caprichar ainda mais na instrução do processo, explorando as excepcionalidades contidas na decisão para que tenha boas chances de êxito.